Договор на оказание платных медицинских услуг
ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____
г. Красноярск «___» _______________ 201__ г.
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4» (сокращенное наименование – КГБУЗ «КМКБ № 4»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице заместителя заведующего отделением по организации платных медицинских услуг Булаховой Татьяны Васильевны, действующей на основании приказа главного врача от 29.10.2014 года № 356 и Устава, с одной стороны, и гражданин (ка)______________________________________________________________
(его (ее) законный представитель/Заказчик) _______________________________,именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги:
|
№ |
Код по прейскуранту |
Наименование медицинских услуг |
Цена (руб) |
Количество |
Итого: (руб) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
2. Стоимость и порядок оплаты
2.1. Общая стоимость платных медицинских услуг согласно прейскуранту составляет: _______________ руб. ________ коп.. и может быть изменена по согласованию Сторон. В стоимость предусмотренных настоящим договором Услуг не входят ни страховые, ни гарантийные обязательства Исполнителя.
2.2. Оплата платных медицинских услуг производится Пациентом в порядке 100% предоплаты при заключении настоящего договора путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.. Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек, квитанция (документ установленного образца)).
2.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг, потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг, по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.211 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.4. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ без экстренных показаний, не предусмотренных договором, они выполняются с письменного согласия Пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту.
2.5. Стоимость Услуги устанавливается прейскурантом цен Исполнителя, действующим на момент заключения настоящего договора.
3. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
3.1. Исполнитель предоставляет услуги, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
3.2. Услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Пациента (законного представителя) в порядке, установленном законодательством РФ об охране здоровья граждан.
3.3.Исполнитель предоставляет Пациенту (законному представителю) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о методах диагностики и/или лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, результатах обследования и амбулаторно-поликлинического лечения (процедур);
- об используемых при предоставлении Услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
3.4. Исполнитель обязан при оказании Услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
3.5.Место оказания услуг: г. Красноярск, ул. Кутузова, 71.
3.6.Срок оказания услуг - в момент обращения.
Начало срока оказания Услуг исчисляется с момента заключения договора, а окончание - после его исполнения, подтверждением чего являются результаты обследования и/или заключения, выписки.
3.7.Услуги оказывает: ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4. Права и обязанности сторон
4.1. Исполнитель обязан:
- предоставить Пациенту достоверную, доступную информацию о предоставляемых услугах, о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- предупредить Пациента, в случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором;
- оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленные настоящим договором сроки;
- при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
- выдать Пациенту после оказания платных медицинских услуг медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
4.2. Исполнитель имеет право:
- в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором.
4.3. Пациент обязан:
- информировать врача до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;
- своевременно оплатить предоставленные Исполнителем медицинские услуги в сроки и в порядке, которые определены договором;
- точно выполнять назначения врача.
4.4. Пациент имеет право:
- на предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинских услугах, о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания услуг;
- на возврат денежных средств в рамках настоящего договора, в соответствии с утвержденным Порядком возврата денежных средств по договорам при оказании платных медицинских услуг от 15.09.2014 г., который производится в следующих случаях:
1) при отказе Пациента после заключения договора от получения платных медицинских услуг;
2) при неполном или частичном оказании платных медицинских услуг;
3) при несоблюдении стандартов, объемов и качества платных медицинских услуг, подтвержденных актом экспертизы качества медицинской помощи или решением суда;
4) при нарушении сроков оказания платных медицинских услуг;
5) при отсутствии показаний или наличия противопоказаний для проведения конкретных медицинских услуг;
6) при невозможности пациента явиться для проведения платных медицинских услуг в указанное время, и отсутствии возможности у Исполнителя предоставить Пациенту другое время;
7) при наличии медицинских показаний для замены одной медицинской услуги на другую.
При этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
4.5. В случае ненадлежащего оказания услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуг;
- потребовать исполнения услуг другим специалистом;
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков в установленном порядке.
5. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.
5.4. Пациент возмещает медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
5.5. Стороны несут ответственность за выполнение настоящего договора в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6. Порядок изменения и расторжения договора
6.1. Все изменения и дополнения к настоящему договору будут считаться имеющими силу, если они выполнены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами.
6.2. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
6.3. В случае отказа Пациента от получения медицинских услуг, после заключения настоящего договора, договор расторгается. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему договору.
7. Прочие условия
7.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
7.2. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров, независимой экспертизы и в судебном порядке.
8. Лицензия на осуществление КГБУЗ «КМКБ № 4» медицинской деятельности
8.1. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-24-01-003422 от 13.10.2016 года, выдана министерством здравоохранения Красноярского края (адрес местонахождения: 660017, г. Красноярск, ул. Красной Армии, д. 3, тел.: 8 (391) 211-51-51, факс: 8 (391) 211-01-36, E-mail: office@kraszdrav.ru).
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности:
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, гистологии, лабораторной диагностике, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, клинической лабораторной диагностике, организации здравоохранения и общественному здоровью, психотерапии, рентгенологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), дезинфектологии, организации сестринского дела, сестринскому делу, урологии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, дезинфектологии, диетологии, клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, патологической анатомии, рентгенологии, терапии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностики, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности, При обращении донорской крови и (или) ее компонентов в s медицинских целях организуются и выполняются работы (услуги) по заготовке, хранению донорской крови и (или) ее компонентов.
9. Реквизиты сторон
Исполнитель:
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4»
ИНН 2451000110, КПП 246101001, ОГРН 1022401951395, зарегистрировано администрацией г. Красноярска 04.05.1994 года, р/с 40701810000003000432 в ГРКЦ ГУ Банка России по Красноярскому краю, г. Красноярск
Юридический адрес: 660094, г. Красноярск, ул. Кутузова, 71; Почтовый адрес: 660094, г. Красноярск, ул. Кутузова, 71, тел.: 8 (391) 218-09-89, 8(391)218-07-33
Пациент:_____________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта, адрес места жительства, телефон)
10. Подписи сторон
Исполнитель _________Т.В. Булахова Пациент _________ ( _____________)
