Опыт работы по оптимизации затрат на антибактериальные препараты в КГБУЗ «КМКБ №4»

Открытие и внедрение в медицинскую практику антибактериальных препаратов стало революционным достижением человечества, позволившим сохранить жизни людей, которые в «доантибиотиковую» эру неизбежно были бы потеряны. Обратная сторона медали – развитие резистентности микроорганизмов к антибиотикам, в том числе вследствие их широкого и часто необоснованного применения, что делает необходимым осуществление контроля и анализа применения данной группы препаратов в медицинских организациях (МО) [1,2,9]. Особенно актуальна эта проблема в свете ограниченных финансовых ресурсов МО [7,8].

Для оценки структуры затрат МО и эффективности использования лекарственных средств обязательным, согласно приказу МЗ РФ № 494 от 22.10.2003 «О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов», является ежегодное проведение АВС/VEN анализа – оценка рациональности использования денежных средств на основе ретроспективного анализа реальных затрат (А-80%, В-15% и С-5% затрат на V (Vital) – жизненно-необходимые, E (Essential) – важные или N (Non-essential) – второстепенные лекарственные средства). [5]. Этот анализ, а также расчет индекса потребления (ИП) медикаментов (ИП характеризует частоту использования препарата в МО по отношению к проведенным больными койко-дням в зависимости от количества потребленных суточных доз препарата), позволяют регулировать рациональное применение лекарственных средств (ЛС), включая группу антибактериальных препаратов.

Цель исследования. Изучить финансовые затраты и структуру потребления антибактериальных препаратов по учреждению в целом, а также по структурным подразделениям за 2008-2015годы.

Задачи. Показать, что анализ и регулирование потребления антибактериальных препаратов, позволяют снизить затраты на эту группу и оптимизировать их применение.

Материалы и методы. Анализ выполнен на основе данных из информационной системы «ПАРУС Медицина. Учет лекарственных средств» КГБУЗ «КМКБ №4» с 01.01.2008г. по 31.12.2015г. с применением АВС/VEN анализа и расчета ИП [6].

Результаты и обсуждения. По результатам проведенного в 2008-09гг. АВС/VEN анализа, затраты на группу антибактериальных препаратов составляли 46,3-46,5%, т.е. почти половину суммы расходов на лекарственные средства. В связи с этим данной группе препаратов было уделено более пристальное внимание, что привело к существенному снижению затрат до 27,7% в 2010г. и до 10,4% в 2015г.

Внутри группы антибиотиков наибольшая доля затрат в 2008 – 2010 г.г. приходилась на цефтриаксон и составляя более трети, снизилась в 2014-2015гг. до шестой части. Стал реже использоваться другой цефалоспорин (ЦС) 3поколения – цефотаксим, т.к. кратность его применения 3 раза в сутки, в сравнении с однократным введением цефтриаксона. Уменьшение потребления данного препарата позволило сэкономить на медицинских изделиях (шприцы, перчатки и т.д.). В сумме ИП за 2008-12-15гг. на цефтриаксон и цефотаксим менялся следующим образом: 5→9,5→10,8. При снижении суммы затрат в 5 раз, ИП увеличился в 2 раза (Таблица 1), что обусловлено поступлением дешевых дженериков в сравнении с оригинальными препаратами. Потребность в препаратах была полностью удовлетворена.

Отмечается дальнейшее снижение, как суммы затрат, так и частоты использования цефазолина (ЦС 1пок.), ниша которого остается только для периоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 1. Индекс потребления (ИП) по основным группам антибактериальных препаратов 2008-2015гг. в КГБУЗ «КМКБ №4»

На ингибиторзащищенные (ИГЗ) пенициллины в 2010 г. существенно снизились как затраты, так и ИП. Наряду с ЦС 1поколения, эти препараты в основном используются для периоперационной антибиотикопрофилактики и, за редким исключением, для терапии – при пиелонефрите беременных, осложнениях послеродового периода, а также в абдоминальной хирургии при внебольничных инфекциях. Во всех случаях применяется ступенчатая терапия (инъекционные формы в течение 3-5 суток с последующим переходом на прием таблетированных препаратов). В связи с увеличением частоты использования таблетированных форм для ступенчатой терапии, в том числе после ЦС 3 поколения, с 2013г. отмечается тенденция к увеличению ИП ИГЗ пенициллинов за счет амоксициллина/клавуланата.

В 2009г. отмечается появление, а в дальнейшем увеличение на порядок потребления ингибиторзащищенного цефалоспорина цефоперазона/сульбактама, в связи с политикой приобретения данного препарата для лечения тяжелых и нозокомиальных инфекций [3,4], что крайне актуально для хирургического, урологического и реанимационного отделений.

Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин – препараты выбора при нозокомиальных инфекциях) стали использоваться чаще (ИП 0,06→0,25). Назначаются после консультации врача клинического фармаколога, за исключением выходных и праздничных дней, когда назначение согласовывается с ответственным дежурным врачом, ввиду предметно – количественного учета данной группы препаратов.

С 2011 года стали применять для лечения тяжелых внебольничных инфекций в качестве стартовой терапии препарат инванз из группы карбапенемов – эртапенема. Преимущества его использования – однократное введение (вместо 3-4 разового для меропенема и имипенема/циластатина), что дает экономию свыше 500 рублей в сутки, а также оригинальность препарата.

В 2015г. в арсенале МО появился дорипенем – карбапенем с большей, в сравнении с другими препаратами этой группы, антисинегнойной активностью. Его применение позволило получить положительный эффект эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с очень тяжелым течением инфекционного процесса, в том числе вызванного полирезистентной синегнойной палочкой, устойчивой к меропенему и имипенему.

Более чем в 6 раз снизился ИП аминогликозидов (гентамицин и амикацин) и тетрациклинов (доксициклин), даже, несмотря на свою дешевизну, т.к. в настоящее время в арсенале лечащих врачей есть антибактериальные препараты с большим профилем безопасности. Хочется отметить рациональное применение амикацина, как препарата резерва, только при выявлении чувствительной к нему микрофлоры. Назначение его в качестве стартовой эмпирической терапии исключено полностью.

Значительно реже стала использоваться группа макролидов, что обусловлено их статусом препаратов для амбулаторной практики.

Неизменными остаются позиции фторхинолонов (ИП около 7). За анализируемый период времени значительно изменился качественный состав группы фторхинолонов. Внутри группы свои позиции несколько уступил пефлоксацин, в пользу ципрофлоксацина за счет более широкого спектра действия и увеличения суточной дозы до 800-1200мг в тяжелых случаях, а также за счет роста частоты применения левофлоксацина и появления в небольшом количестве моксифлоксацина.

Группа нитроимидазолов (в основном представлена метронидазолом) по индексу потребления остается лидирующей среди антибактериальных препаратов, учитывая специфику МО (большой коечный фонд по профилю «гинекология», а также развертывание в 2010 году хирургических коек).

Для оптимизации использования антибактериальных препаратов в МО с 2009 г. проводится анализ их расхода по отделениям.

На основании данного анализа были разработаны нормы потребления антибиотиков по отделениям, с учетом особенности контингента и тяжести больных.

Диаграмма №1. Распределение затрат на антибактериальные препараты по отделениям КГБУЗ «КМКБ №4» в 2015 году(в %)

Лидером по потреблению антибиотиков в 2015 году оказалось отделение урологии – 32,8% затрат на антибактериальные препараты. Это связано с ростом тяжелых пациентов, поздней госпитализацией, а также повышением частоты высева резистентных штаммов возбудителей. На 2-м месте – расход в ОРИТ (22,5%), что обусловлено тяжестью состояния больных, приоритетом получения высокоэффективных и дорогостоящих антибиотиков, а также пополнением их неснижаемого запаса и проведением антибиотикопрофилактики при вводном наркозе. На 3-м месте 2-ое гинекологическое отделение – 18,9%. Основной контингент отделения составляют пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза, гинекологическими перитонитами, инфицированными выкидышами и осложнениями послеродового периода. 4-е место занимает хирургическое отделение с расходом на антибактериальные препараты 13,6%. На другие гинекологические отделения (в т.ч. и дневной стационар) приходится 11%.

Динамика расхода средств на антибактериальные препараты по отделениям следующая: снижение в 2-3 раза в 2010-12гг по отделениям воспалительного профиля за счет более частого использование дешевых дженериков. (Диаграмма №2)

Диаграмма №2. Распределение затрат на антибактериальные препараты по отделениям КГБУЗ «КМКБ№4» в 2009 -15 годах (в тыс. руб.)

В прочих отделениях существенное снижение затрат на антибактериальные препараты в 2013-14гг. связано с проведением периоперационной профилактики во время вводного наркоза и перераспределением затрат на ОРИТ. При этом значимого увеличения расходов по ОРИТ не произошло, что говорит о более рациональном использовании данной группы препаратов.

Выводы.

Клинико-экономический анализ способствует повышению качества медицинской помощи и одной из главных задач на первом этапе должна быть оптимизация приобретения и применения лекарственных препаратов, расширение их ассортимента и качества, что в целом позволит повысить уровень медицинского обслуживания населения.
Количественный анализ использованных антибиотиков, позволяет выявить недостатки в вопросах лекарственного обеспечения и проведения лечебного процесса, а также определить дальнейшую политику антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре.
Комплексный анализ позволяет перераспределить финансовые средства в группе антибактериальных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечить постоянное наличие безопасных и эффективных лекарственных средств в МО стационарного типа, что даёт возможность провести лечебный процесс в полном объёме и сделать его наименее затратным при сохранении качества оказания лекарственной помощи.
Раздел антибактериальных препаратов в лекарственном обеспечении является стратегически важным направлением, а определение круга проблемных препаратов позволяет формировать политику закупа и применения этих препаратов.
Проведенный анализ потребления антибактериальных препаратов показал, что планирование потребности препаратов по отделениям, а также контроль обоснованности назначения антибактериальной терапии и проведение периоперационной антибиотикопрофилактики во время вводного наркоза, позволили снизить затраты на данную группу лекарственных средств и исключить случаи неадекватного проведения антибактериальной терапии. Данный факт позволяет продолжить работу в этом направлении с целью дальнейшей оптимизации расходов на антибактериальные препараты.

Список литературы

Руководство по антибактериальной терапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, С.Н. Козлова. – М., 2004.
С.Н. Козлов. Политика применения антибиотиков и обоснование включения антимикробных препаратов в формуляр лечебного учреждения. – Журнал «Фарматека» №4, 2007г.
Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Выпуск 2./ Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича, 2007г.
Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 3./ Под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича, 2013г.
В.А. Нетеса, Л.Н. Свидерская. Фармакоэкономический анализ: методические рекомендации для врачей. – Красноярск, 2004.
Е.Н. Бочанова, Н.И. Головина, Е.В. Артемьева, Е.М. Курц. Применение АТС/DDD методологии для анализа потребления антибактериальных препаратов в ККБ№1.
Н.Б. Дремова, И.В.Толкачева. Организация лекарственной помощи пациентам специализированных отделений многопрофильных стационаров. Журнал «Главный врач» №4, 2010г.
Е.Б.Москвина и др. Опыт разработки формулярного перечня лекарственных средств. Журнал «Заместитель главного врача» №5, 2014 г.
Методические рекомендации МЗКК «Актуальные вопросы рациональной антимикробной терапии в клинике хирургических болезней» 2013 г.



Н.С. Кан, Н.А. Прокофьева, Г.П. Деревягина.
КГБУЗ «КМКБ №4» Отделение клинической фармакологии и КМП