Клинический случай благоприятного исхода перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения

Абстракт. Представлен клинический случай органосохраняющего лечения перешеечной беременности с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения.

Актуальность. Одним из серьезных осложнений беременности, угрожающим возникновением опасного для жизни кровотечения, является имплантация плодного яйца в шейке матки. Шеечная и перешеечная беременность встречается довольно редко - в 0,3-0,4% случаев всех внематочных беременностей.[ 3]

Основное лечение шеечно-перешеечной беременности состоит в экстренной гистерэктомии.[ 4]

Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия, либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью. Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, миоме матки, проведении экстракорпорального оплодотворения.[ 2]

Клинический случай. Больная Ш. 34 лет, обратилась в приемный покой КГБУЗ «КМКБ№4» 21.01.13 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. При сборе анамнеза жизни и заболевания выяснено: Menses с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 19.11.12 в срок. Беременность четвертая нежеланная. В анамнезе один медицинский аборт в 4-5 недель, двое срочных родов (родоразрешение путем операции кесарево сечение в 2000 и 2008 году). Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит с редкими обострениями.

17.01.13 в одной из частных клиник г. Красноярска проведено прерывание беременности в сроке 9-10 недель медикаментозным методом (мифепристон 600 мг, миролют 400 мг). С 19.01.13 у больной после приема миролюта появились необильные кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение двух дней. На фоне продолжающегося умеренного кровотечения через 2 дня 21.01.13 проведено ультразвуковое исследование, при котором выявлена замершая беременность соответствующая сроку 9-10 недель, ретрохориальная гематома по передней стенке объемом 15 мл. Пациентка направлена в стационар.

При осмотре на момент поступления: состояние удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Данные вагинального исследования: влагалище не рожавшей женщины; слизистая влагалища розовая, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 9-10 недель беременности, отклонена резко кпереди, плотная, подвижная, незначительно болезненная. Область послеоперационного рубца на матке без особенностей, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Больной в экстренном порядке 21.01.13 произведено выскабливание полости матки, во время которого началось обильное кровотечение. В связи с подозрением на прикрепление плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке, выскабливание полости матки прекращено. Произведено прошивание нисходящих ветвей маточной артерии с двух сторон, инфузионная терапия в объёме 2000 мл, утеротоническая, гемостатическая терапия. На фоне проводимой терапии кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 600 мл. При проведении ультразвукового исследования в операционной выявлено: матка размерами 95х60х75мм, по передней стенке послеоперационный рубец размерами 15х4 мм, в проекции рубца и в нижней трети матки визуализируется образование неправильной формы, гетерогенной структуры, размерами 40х39 мм, с локусами кровотока по периферии, толщина миометрия в области послеоперационного рубца 5 мм, в теле матки 27 мм.
Заключение: остатки плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке.

Выставлен клинический диагноз: Перешеечная беременность 9-10 недель с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения в 2000, 2008 годах. Анемия средней степени тяжести.

В постабортном периоде проводилась симптоматическая, утеротоническая, гемостатическая терапия. С целью подавления персистенции трофобласта вводился метотрексат в/м 150 мг на курс. С 21.01.13 начат прием КОК (Ригевидон) в контрацептивном режиме.

На фоне проводимой терапии через две недели уровень ХГЧ снизился с 134 839,4 МЕ/л до 2 192,0 МЕ/л, но при контрольном ультразвуковом исследовании в проекции послеоперационного рубца выявлено образование38*34 мм с локусами кровотока, по эхо-структуре - остатки хориальной ткани.

Произведена гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии. При гистероскопии сразу за внутренним зевом в области рубца по передней стенке выявлена «ниша» 3,0*2,0*1,0 см, выполненная темными сгустками крови и остатками хориальной ткани (см. рисунок №1). Петлей резектоскопа в биполярном режиме в «нише» удалена патологическая ткань (см рисунок №2). Гистологически подтверждено наличие ворсин хориона, элементов трофобласта.

В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Больная выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии, при отсутствии жалоб. ХГЧ при выписке 915,1 МЕ/л.

При контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном на 7 день следующего менструального цикла матка размерами 68*52*61 мм, по передней стенке послеоперационный рубец 14*5 мм, без особенностей, эндометрий 4 мм, при ЦДК кровоток не определяется. Заключение: Эхо-патологии не выявлено. ХГЧ 0 МЕ/мл.

Выводы:

Данный клинический случай демонстрирует возможность проведения органосохраняющего лечения перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения в учреждениях здравоохранения 3 уровня, где есть возможность определения концентрация β- субъединиц ХГ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком с возможностью цветного доплеровского картирования.


Рис. 1. Остатки хориальной ткани

Остатки хориальной ткани в области п/о рубца на матке

Рис. 2. Несостоятельность рубца на матке

«Ниша» в области п/о рубца на матке

Список литературы

Акушерство от десяти учителей: пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. – М.: Мед.информ. агентство, 2004. – 464 с.
Акушерство: нац. рук. / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
Гинекология: нац. рук. / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г. Н. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 880 с.
Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. – М.: Изд-во журн. StatusPraesens, 2011. – 688 с., ил.
Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова – М.: Мед.информ. агентство, 2005. – 448 с. 

Бичурина М.Ю., Дресвянская Т.В., Боченкова О.Н.
КГБУЗ «КМКБ №4» 2-е гинекологическое отделение