Инфузионная терапия синдрома гиперстимуляции яичников. Рекомендации или инструкции?

Повсеместное внедрение вспомогательных репродуктивных технологий и их доступность широкому кругу пациенток привели не только к решению проблем бесплодия для большого числа женщин, но и к повышению общего числа осложнений, сопровождающих данный процесс. Одним из таких осложнения является синдром гиперстимуляции яичников, частота которого варьирует от 0,5% до 33%.

Тяжелые формы, требующие госпитализации в стационар составляют 0,2-10% случаев, и создают угрозу жизни пациенток, что требует от врача принятия быстрого и правильного решения о выборе лечебных мероприятий. А учитывая, что наиболее тяжелые формы СГЯ наступают на фоне наступившей беременности, нельзя не учитывать действие применяемых препаратов на плод и на дальнейшее течение беременности.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - системное заболевание ятрогенной природы, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции гиперовуляции. СГЯ характеризуется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплением в третьем пространстве. Последствием этого патологического процесса являются гиповолемия и гемоконцентрация, большие потери белка, формирование полисерозитов, нарушение почечной перфузии, олигурия, нарушение функции печени, развитие абдоминальной гипертензии, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболические осложнения. СГЯ средней и тяжелой степени требуют проведения инфузионной терапии, которая предусматривает применение кристаллоидов с последовательным назначением коллоидов. Выбор кристаллоидов не представляет особых трудностей и определяется электролитным дисбалансом. Вопрос о применение коллоидов в программе инфузионной терапии СГЯ на современном этапе не решен. Что мы имеем на данный момент?

Нормативно-правовая база: Альбумин.

Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 сентября 2015г. № 15-4/10/2-5466 «Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации (протокол лечения).» Цитата: «Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано. Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемиии у больных в критическом состоянии остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов (доказательства 1 уровня) предпочтение в большинстве ситуаций следует отдать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов».

Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов". Клинических рекомендации. Куликов А.В., Шифман Е.М., Портнов И.Г. «Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников» 2014г. Цитата: "При тяжелой форме с асцитом, гидротораксом, олигурией, гемоконцентрацией, гипопротеинемией (общий белок менее 45 г/л, альбумин менее 20 г/л), необходимо сочетать указанную выше инфузионную терапию ( кристаллоиды, коллоиды) с в/в введением альбумина 10 %-300 мл/сут, 20%-200 мл/сут, поскольку только препаратами ГЭК адекватное коллоидо-онкотическое давление уже не обеспечить».

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012г. № 572-н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология». Приложение № 20. N 98.1 Гиперстимуляция яичников. Цитата: "Перечень используемых лекарственных средств: п. 9 Растворы для коррекции водно-электролитного баланса (раствор Рингера, стерофундин изотонический)." Использование ГЭК не рассматривается. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 сентября 2015г. № 15-4/10/2-5466 «Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации (протокол лечения)». Цитата: «Основой базисной инфузионной терапии при СГЯ является раствор гидроксиэтилированного крахмала (ГЕК), с низкой молекулярной массой 130000 Да и степенью замещения (0,4;0,42) (Уровень доказательности 3)».

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации. Куликов А.В., Шифман Е.М., Портнов И.Г. «Интенсивная терапии синдрома гиперстимуляции яичников" 2014г. Цитата: «В состав инфузионной терапии обязательно включение препаратов ГЭК 500-1000 мл для увеличения коллоидно-онкотическоги давления плазмы. Показана высокая эффективность препаратов ГЭК в лечении СГЯ, не уступающая альбумину при значительно меньшей стоимости».

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.06.2014 г. № 20-2/10/2-4729 "О внесении изменений в инструкции по применению лекарственных препаратов, содержащих в качестве действующего вещества гидроксиэтилкрахмал (ГЭК)". Цитата: "Необходимо пересмотреть и исправить показания к применению всех препаратов на основе ГЭК (независимо от концентрации, молекулярной массы и степени замещения) и оставить только следующее: "Лечение гиповолемии при острой кровопотере, если применение растворов кристаллоидов является недостаточным".

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. № 20-2-2079227-О "О необходимости внесения изменений в инструкции по применению зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих в качестве действующего вещества гидроксиэтилкрахмал". Цитата: "В настоящее время считаем целесообразным внести в инструкции по применению лекарственных препаратов ГЭК ограничения по применению, а именно:

не применять у тяжело больных пациентов, в том числе при сепсисе или находящихся в палатах интенсивной терапии;

не применять у пациентов с нарушениями функции почек;

отменять при первых признаках поражения почек;

указать на необходимость мониторинга функции почек на протяжении 90 дней после вливания лекарственного препарата;

не применять при открытых операциях на сердце;

отменять при первых признаках коагулопатии."

Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению препарата Венофундин.



Применение при беременности

В настоящее время достаточных клинических данных о применении препарата Венофундин в период беременности нет. Применение препарата в первый триместр беременности противопоказано. Возможно его применение во втором и третьем триместрах беременности только в случаях, когда ожидаемая польза от лечения препаратом превышает возможный риск развития осложнений.

Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению препарата Волювен. Цитата: "Показания к назначению.

1. Лечение и профилактика гиповолемии.

2. Острая нормоволемическая гемодилюция.

3. Терапевтическая гемодилюция.

4. Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения.

Применение при беременности

Клинических данных о применении Волювена у беременных женщин не имеется. Можно применять во время беременности, только если возможная польза от этого оправдывает возможный риск для плода "

Фармацевтический рынок не готов снижать объемы продаж и терять рынки сбыта своей продукции. Вероятно поэтому часть производители ГЭК проигнорировали рекомендации Министерства здравоохранения РФ о внесении изменений в инструкцию по применению препаратов гидроксиэтилированных крахмалов, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации.

Фирма Б.Браун Мельзунген АГ, представляющая на рынке препарат Венофундин (молекулярный вес 130000 Да, индекс замещения 0,42) внесла рекомендуемые Минздравом РФ изменения в инструкцию по применению препарата, другие фармацевтические фирмы, такие как Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, предлагающие препарат Волювен (молекулярный вес 130000 Да, индекс замещения 0,4) этого не сделали. Получается, что один и тот же препарат имеет разные показания и противопоказания к применению в зависимости от выпускающей его фармацевтической компании.

Кроме того, выполняя клинические рекомендации по инфузионной терапии СГЯ, с учетом изменений, внесенных в инструкции по применению ГЭК, клинический специалист обязан избирательно назначать препараты ГЭК. Врач не может назначить ГЭК пациенте с уже наступившей беременностью (противопоказан в первом триместре беременности), но именно на фоне наступившей беременности чаще наблюдаются тяжелые формы СГЯ, требующие интенсивной инфузионной терапии.

В протоколе лечения СГЯ согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012г. № 572-н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология», приложение № 20 в перечне используемых лекарственных средств при гиперстимуляция яичников предусмотрены только растворы для коррекции водно-электролитного баланса (кристаллоиды).

Выводы: Синдром гиперстимуляции яичников - проблема, с которой приходиться сталкиваться все большему числу врачей разных специальностей. Инфузионная терапия данного состояния должна быть максимально эффективной и безопасной. В этом аспекте применение коллоидов как природных, так и синтетических, неоднозначно и требует дальнейшего изучения. На современном этапе врачу самостоятельно приходиться принимать решение об объеме и качестве инфузионной терапии, соотносить риски и ожидаемый эффект от применяемых препаратов.

Бичурина М.Ю., Бичурин Р.А., Шаманова Л.В.
КГБУЗ «КМКБ №4», отделение анестезиологии и реанимации.